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Obesità nel bambino: cause ed interventi

La prevalenza dell’obesità infantile è più che raddoppiata negli ultimi 30 anni e rappresenta attualmente una vera emergenza sociale a causa delle gravi conseguenze a breve e lungo termine. Il bambino obeso infatti  nel 50-100% dei casi lo sarà anche nell’età adulta, esponendosi così al rischio di gravi complicanze che riducono l’aspettativa di vita. Inoltre recenti studi hanno evidenziato che molte di queste complicanze, quali diabete, ipertensione, malattie cardiovascolari, respiratorie ed ortopediche compaiono già durante l’età dello sviluppo, a volte in modo evidente, altre  agendo in modo subdolo e rilevabile solo attraverso appositi strumenti e misurazioni. Tali complicanze si è visto che saranno tanto più frequenti e tanto più gravi quanto più precocemente il bambino raggiungerà un peso patologico  e quanto maggiore sarà l’eccesso ponderale.

In Italia la prevalenza di sovrappeso ed obesità appare particolarmente elevata se confrontata a quella di altri Paesi Europei (e paragonabile solo a Spagna e Grecia) osservandosi circa il 21% di bambini sovrappeso ed un 9% di bambini francamente obesi (tra cui circa il 2% affetto da obesità grave).

Fattori di rischio per l’obesità nel bambino

I fattori di rischio per la comparsa di obesità  in età pediatrica sono molteplici

-avere un peso alla nascita inferiore alla norma o, al contrario, con un peso eccessivo

-scarso o nullo allattamento al seno

-introduzione di cibi alternativi al latte (svezzamento) prima dei 6 mesi di vita

-eccessiva crescita ponderale nei primi 5 anni (e soprattutto nei primi 2)

-presenza di obesità nei genitori

-basso livello socio culturale della famiglia

-appartenere all’etnia asiatica o africana

Esistono poi alcuni fattori legati alla storia familiare del bambino che rendono più probabile e più precoce la comparsa delle complicanze dell’obesità, in particolare se esistono in famiglia casi di diabete (anche gestazionale), o alterazioni del metabolismo lipidico (per esempio colesterolo > 240 mg/dl) o casi di morte precoce (prima dei 55 anni) per malattie cardiovascolari.

Cause dell’obesità

Le cause dell’obesità sono generalmente legate all’alimentazione ed allo stile di vita con una discrepanza tra le calorie introdotte e quelle utilizzate, ma in una piccola quota di bambini (circa 2-3%)l’obesità è definita secondaria in quanto riconosce cause più complesse che devono essere prontamente riconosciute e trattate. E’ per esempio il caso di piccoli pazienti affetti da patologie genetiche o malattie endocrine (ipotiroidismo, patologie del surrene, altro).

Interventi

Ci troviamo quindi di fronte ad una patologia molto diffusa e che potenzialmente è capace di determinare danni  precoci ( i soldati ventenni deceduti durante la guerra in Vietnam presentavano già alterazioni arteriosclerotiche, per esempio); per tali motivi va affrontata con un lavoro di rete capace di attuarne efficacemente la prevenzione e la cura.

Sarà quindi compito del Pediatra di Famiglia la precoce individuazione dei soggetti in sovrappeso o francamente obesi attraverso un costante monitoraggio delle curve di crescita, con particolare attenzione ai bambini appartenenti alle categorie a rischio sopra elencate, effettuando, dove necessario, esami cosiddetti di 1° livello (esami ematici con studio della glicemia e dei lipidi, ecografia epatica, misurazione della pressione arteriosa). Sarà suo compito anche fornire ai genitori ed al bambino opportune informazioni su una alimentazione corretta e sulle strategie comportamentali da attuare per prevenire o curare l’eccesso ponderale.

Andranno invece inviati a personale sanitario dedicato ( Centri di secondo livello) i soggetti che presentano una obesità grave (BMI> 99° centile dopo i 5 anni)), o che è esordita nelle primissime epoche della vita (con il conseguente sospetto che si tratti di una obesità genetica), o ancora quei soggetti  che per il sovrappeso esprimano una situazione di disagio psicologico. Oppure che siano portatori di altri fattori di rischio, per esempio avere assunto terapie che incrementano l’appetito ( come il cortisone) o aver presentato un  rallentamento della velocità di crescita o un  ritardo nella comparsa della pubertà.

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La tiroidite in età evolutiva

La tiroidite rappresenta, assieme al Diabete di tipo 1, la più frequente patologia autoimmune del bambino e dell’adolescente. Rara prima dei 6 anni di età, si presenta nel 2-3% dei bambini in età scolare per poi aumentare ulteriormente in adolescenza. Tale frequenza può apparire elevata se confrontata con le percentuali riportate negli anni precedenti, ma è probabilmente legata ad una diagnosi più tempestiva attraverso il ricorso sempre più diffuso ad esami ecografici della tiroide.

Presenta spesso una predisposizione familiare e viene diagnosticata attraverso il reperto ecografico di una tiroide disomogenea ed ipoecogena, associato nel 95% dei casi alla presenza di anticorpi specifici anti TPO (tireoperossidasi) ed anti TG (tireoglobulina): i primi sono più specifici ma a volte tardivi, quelli anti TG compaiono più precocemente ma si riscontrano spesso anche in individui sani. Frequentemente al momento della diagnosi la tiroide appare di volume normale, e solo nelle forme più avanzate si può riscontrare la presenza di gozzo.

La diagnosi viene sospettata sulla base di un ingrandimento visibile della tiroide o di sintomatologia legata ad una alterata funzione tiroidea. Al’esordio di malattia può essere presente una breve fase di ipertiroidismo per dismissione dell’ormone dai follicoli tiroidei danneggiati dal processo autoimmune. I sintomi più comuni sono nervosismo, tachicardia, insonnia, ridotto rendimento scolastico, diarrea.

Segue una fase di normale produzione ormonale che può durare un numero variabile di anni o anche tutta la vita, a volte associato ad un graduale ingrandimento della tiroide legato ad una maggiore stimolazione della tiroide da parte dell’ipofisi al fine di garantirne la funzione. La tiroide va incontro a profonde modificazioni della sua struttura legate al processo autoimmunitario e gradualmente il normale tessuto viene sostituito da tessuto fibroso (cicatriziale).

Quindi si verifica una graduale perdita della capacità di produrre ormoni tiroidei e possono comparire segni di ipotiroidismo che nel bambino sono rappresentati da rallentamento della velocità di crescita, aumento ponderale, astenia, sonnolenza, intolleranza al freddo, stipsi.

L’eventuale necessità di trattamento appare legata alle caratteristiche della funzionalità tiroidea al momento dell’osservazione (normale, aumentata, ridotta) ed è quindi importante monitorare nel tempo la produzione ormonale per ravvisare i primi segni di deterioramento della stessa ed iniziare una terapia sostitutiva. Contestualmente è opportuno seguire con controlli periodici la crescita e lo sviluppo puberale che sono fortemente influenzati dagli ormoni tiroidei.

Il controllo ecografico della tiroide viene effettuato con cadenza variabile a seconda delle caratteristiche riscontrate al precedente esame. Il grave sovvertimento della struttura della ghiandola è spesso responsabile, infatti, della comparsa di immagini che possono essere scambiati per noduli (cosiddetti pseudo noduli) che vanno monitorati nel tempo per la possibile, se pur rara, degenerazione in senso tumorale.

Infine, trattandosi di una patologia autoimmune, i soggetti affetti presentano una maggiore incidenza di patologie dello stesso tipo che spesso si riscontrano anche nei parenti.  Tra queste le più frequenti sono la celiachia (che va sempre ricercata al momento della diagnosi) ma anche il diabete di tipo 1, la vitiligine e l’alopecia.

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Insonnia: rimedi per bambini e adolescenti

Il sonno rappresenta un importante regolatore di numerose funzioni dell’organismo  a partire dalla riorganizzazione delle esperienze vissute durante la giornata  in modo che queste possano essere utilizzate come mappe che guideranno il successivo comportamento. Ma i disturbi del sonno possono influire negativamente su molte altre funzioni, causando interferenza nei processi di crescita, riduzione delle difese immunitarie, sonnolenza e scarsa capacità di concentrazione diurna (con conseguenze sul rendimento scolastico e maggiore incidenza di traumi), predisposizione all’obesità ed al diabete, aumentato rischio di sviluppare disturbi del comportamento (quali  ADHD, disturbo oppositivo-provocatorio, depressione), e, in adolescenza,  tendenza all’abuso (alcool, cannabis ed altre droghe) e maggiore incidenza di depressione ed intenzioni suicidarie.

Insonnia: un problema comune di bambini, adolescenti e adulti

Secondo quanto recentemente riportato dalla Società Italiana di Pediatria, i disturbi del sonno colpiscono circa il 25% dei bambini sotto i 5 anni, ed il 10-12 %  di quelli con età compresa tra 6 anni e l’adolescenza, con una incidenza che è salita vertiginosamente soprattutto negli ultimi 20-30 anni e che appare legata a ritmi di vita frenetici , prolungato uso di luci artificiali ed utilizzo improprio degli strumenti elettronici. Circa il 25-30% dei disturbi del sonno del bambino è rappresentato dall’insonnia, una percentuale analoga dalle parasonnie ( come per esempio pavor nocturnus, sonnambulismo, bruxismo) ed il rimanente da una miscellanea che comprende patologie predisponenti  tra le quali la più frequente è rappresentata dalle apnee ostruttive ( da ipertrofia tonsillare o adenoidea, malformazioni, altro). Nel complesso tali disturbi determinano una cattiva qualità e/o quantità del sonno del bambino con difficoltà di addormentamento, risvegli precoci, ridotto numero di ore di sonno effettivo, suscitando preoccupazione e disagio nei genitori e conseguente frequente ricorso a consulti pediatrici.

Insonnia nei bambini: l’importanza della familiarità dei disturbi del sonno

Dopo avere escluso l’esistenza di cause patologiche, si procede alla valutazione di una eventuale familiarità e del  contesto familiare, soprattutto per quanto riguarda la figura materna che è generalmente la principale figura  accudente. In un circolo vizioso in cui non è facile scindere la causa dall’effetto risulta che una percentuale fino al 38% delle madri di “cattivi dormitori”  presenta  sintomi nevrotici o depressivi e ben l’85% sviluppa sentimenti ambivalenti nei confronti del bambino a causa dell’elevata quota di stress  correlato alla gestione del problema.

La terapia dei disturbi del sonno dei bambini si avvale in prima linea di tecniche comportamentali da attuare in ambito familiare, e solo in caso di loro insuccesso, e di disagio grave da parte del bambino e/o della famiglia, si ricorre a farmaci ipnotici, ricordando però che il loro uso in età pediatrica è estrapolato dalle indicazioni relative all’adulto, mancando studi adeguati nelle fasce di età più basse.

L’applicazione al bambino di  determinate regole  rappresenta un aiuto efficace per ridurre i disturbi del sonno  se già presenti, o ancora meglio, per prevenirne l’insorgenza .                                                                 

Nel neonato e nel lattante  inizieremo quindi con l’evitare la condivisione del letto con i genitori,  e, appena possibile, della loro stanza , facendo dormire il bambino  sempre nello stesso ambiente che dovrà essere tranquillo, con poca luce e lontano da rumori eccessivi.                                              

Insonnia infantile: lo sviluppo del ciclo sonno veglia    

A partire dai 3-4 mesi, età in cui inizia a svilupparsi il ritmo sonno-veglia,  è opportuno che il piccolo venga messo nel suo letto sempre alla stessa ora, evitando di accorrere  prendendolo in braccio al primo richiamo  nei risvegli, consentendogli invece un po’ di tempo per rasserenarsi autonomamente. Sempre a partire da questa età sarà opportuno dissociare il sonno dall’alimentazione, staccando il bambino dal biberon o dal seno quando sta per addormentarsi  e mettendolo nel lettino.

E’ anche opportuno non offrire automaticamente cibo o bevande durante i risvegli ma solo quando si intuisce una reale  richiesta in tal senso dal momento che il più delle volte il bambino vuole soltanto la presenza di una persona cara accanto a se.                                                                                                                                                                        Per il bambino in età scolare è opportuno mantenere un orario il più possibile regolare per i  pasti  così come per il sonno . Dal punto di vista alimentare  evitare l’assunzione di sostanze eccitanti quali te,  cioccolata e bibite contenenti  teina o caffeina dopo le ore 16, e non assumere una  alimentazione eccessiva la sera, privilegiando cibi ricche di fibre e triptofano (precursore della melatonina) come carni bianche, pesce azzurro, verdure verdi, legumi e cereali.

Molto importante poi è evitare dopo cena  l’uso di tablet o altri dispositivi elettronici che,  mantenendo il livello di attenzione elevato, interferiscono con il fisiologico decremento dell’attività cerebrale che rappresenta un pre requisito per abbandonarsi al sonno.

Insonnia, pediatria e endocrinologia a Roma EUR e Trastevere

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